Schritte für eine erfolgreiche interne Leistungsrevision

· von Martin Geissmann

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Zweck einer Leistungsrevision

Eine interne Leistungsrevision ist dann indiziert, wenn mögliche Fehler in der Leistungserfassung und Abrechnung nicht ausgeschlossen werden können. Fehler können durch Unachtsamkeit, durch Unwissenheit oder durch falsche Hinterlegung in der Abrechnungssoftware entstehen:

  • In der Hektik des Praxisalltags geht die Erfassung einzelner Leistungen vergessen. Zwar wird die Konsultation erfasst (Zeitleistung), nicht aber ein allenfalls durchgeführter Eingriff (Handlungsleistung).
  • Mangels Kenntnissen der abrechnenden Person wird eine Position systematisch vergessen bzw. verschenkt.
  • Die Publikumspreise von Medikamenten sind in der Abrechnungssoftware falsch (zu tief) hinterlegt.
  • Einzelne Untersuchungen werden gar nicht abgerechnet. Sie verschwinden aus unerklärlichen Gründen im digitalen Nirwana der Praxissoftware.

Eine Leistungsrevision hat das Ziel solche Fehler aufzudecken. Die Abrechnung für die erbrachte Leistung muss (a) komplett und (b) nach den gültigen Tarifeinschränkungen erfolgen.1 Eine Hochrechnung soll den Umfang an Taxpunkten bzw. Umsatz aufzeichnen, welcher eigentlich erwirtschaftet wurde, jedoch womöglich unzureichend abgerechnet wurde. Mit konkreten Empfehlungen zu Massnahmen können die Mängel später behoben werden.

Vorgehen in drei Schritten

Grundsätzlich empfiehlt es sich schrittweise vorzugehen: erst stellt sich die Frage, ob eine Prüfung einzelner Fälle überhaupt Sinn macht. Unnötiger zeitlicher Aufwand für den Revisor als auch für den Arzt und dessen Personal kann so möglichst vermieden werden.

1. Bestellung der persönlichen Santésuisse Statistik

Santésuisse erfasst die Leistungsabrechnung für jeden Arzt individuell (nach Abrechnungsnummer ZSR). Wer weit überdurchschnittlich viel abrechnet,2 erhält ein unangenehmes Schreiben vom Krankenkassenverband und wird, sofern man sich nicht auf einen aussergerichtlichen Vergleich einigt, auch bis vor Gericht gezogen (NZZ, Urteil Verwaltungsgericht des Kantons Bern).

Die eigene persönliche Statistik kann jeder Leistungserbringer direkt von Santésuisse für CHF 80 beziehen (Link Santésuisse Onlineshop).

Die Statistik gibt einen ersten Einblick, wie viel abgerechnet wird im Vergleich zu anderen Ärzten der eigenen Fachrichtung. Tiefe Werte können einen Hinweis darauf sein, dass allenfalls Mängel in der Abrechnung vorliegen.

2. Abweichungen identifizieren

Den nächste von uns empfohlenen Schritt, umfasst die statistische Auswertung auf Positionsebene. Dazu verwenden wir Daten aus dem SASIS Tarifpool. Der Tarifpool ist eine detaillierte Branchenstatistik der elektronischen medizinischen Tarife, also der abgerechneten Positionen. Der Bezug von anonymisierten Daten bis auf Positionsebene (TARMED und MiGeL) ist kostenpflichtig möglich.

Die arzteigenen Abrechnungsdaten stellen wir statistisch dem (SASIS Datenpool) Mengenkonstrukt gegenüber. Mittels bestimmter Verhältnisgrössen können wir Ausreisser identifizieren. Beispielsweise betrachten wir die Anzahl abgerechneter Zuschlagsleistungen pro Hauptleistung oder bestimmte Hauptleistungen pro Referenzleistung. Damit können Abweichungen zu den Fachrichtungskollegen auf Leistungspositionsebene unmittelbar sichtbar gemacht werden.

3. Detailprüfung und Hochrechnung

Zuletzt und nur sofern man den Hinweis auf einen direkten Nutzen aus den ersten zwei Schritten erhält, empfehlen wir die Detailprüfung aufgrund einer Stichprobe. Als Stichprobe wird etwa eine zurückliegende Arbeitswoche definiert, welche bereits vollständig abgerechnet ist. Dabei wir die Untersuchungs-/Patientenliste abgeglichen mit der Untersuchungsdokumentation und Befund, in der Radiologie auch mit dem Bildmaterial aus dem PACS, mit der Zuweisung usw., und aufgrund dessen beurteilt, ob die erbrachten Leistungen lückenlos erfasst sind.

Oft lassen sich systematische Mängel feststellen, z.B. wird eine bestimmte Zuschlagsleistung nie abgerechnet, obwohl die Voraussetzungen gegeben sind. Dies bilden wir in der Hochrechnung ab: gegeben ein Anteil n/N mangelhafter Abrechnungen einer Art, wie hoch ist der zusätzlich verrechenbare Betrag in Franken? Hochrechnungen sind aufgrund der umfangreichen internen Abrechnungsdaten (einzelne Leistungspositionen) zu erstellen.

Empfehlung von Massnahmen

Der Nutzen einer Leistungsrevision entfaltet sich erst, wenn die richtigen Massnahmen ergriffen werden, also die einem zustehenden Positionen ab sofort auch abgerechnet werden. Dazu erstellen wir einen Massnahmenkatalog mit Empfehlungen zur Leistungserfassung.

Was kostet eine Leistungsrevision?

  • Schritt 1: Persönliche Statistik von Santésuisse CHF 80 pro Leistungserbringer mit eigener ZSR. Das mehrseitige Dokument kann man selber studieren. Für einen mit der Materie vertrauten Spezialisten dauert dies ca. eine Stunde.
  • Schritt 2: SASIS verrechnet den Bezug von Auswertungsdaten nach deren Aufwand für die Erstellung. Je nach Umfang der gewünschten Statistiken (Fachbereich, Regionen, nur TARMED oder auch Medikamente) beläuft sich deren Offerte nach unserer Erfahrung zwischen CHF 1’500 und 8’000. Für die qualifizierte Auswertung mittels von uns definierter Kennzahlen und Ratios sind ein bis drei Arbeitstage zu rechnen.
  • Schritt 3: Dies ist die zeitintensivste Aufgabe, da in der Regel nur der Arzt selber oder das medizinische Personal bestimmte Fragen zum Leistungsspektrum beantworten kann. Damit die Auswertung die nötige Aussagekraft hat (statistische Signifikanz), muss die Stichprobe genügend gross gewählt werden (ideal eine Arbeitswoche). Inklusive der Hochrechnung und Erstellen eines Massnahmenkatalogs, rechnen wir mit einem Arbeitsaufwand von zwei bis fünf Tagen.

Grundsätzlich soll eine Leistungsrevision nicht mehr kosten, als dass durch die verbesserte Abrechnung um ein mehrfaches wieder eingespielt werden kann. Durch die schrittweise Vorgehensweise wird genau dies sichergestellt.

Interessiert Sie das Thema? Dann schauen Sie bald wieder auf unserer Seite vorbei; wir werden weitere Beiträge dazu veröffentlichen. Gerne können Sie uns direkt kontaktieren.


  1. Zuvor und getrennt von Überlegungen zur Abrechnung erfolgt die Untersuchung, welche sich natürlich nach den WZW-Kriterien zu orientieren hat (WZW: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit).

  2. Die Abrechnung wird mittels dem ANOVA-Koeffizient (-Index) auf einer Regression diverser erklärender Variablen, u.a. dem Patientenalter, mit der übrigen Ärzteschaft verglichen, vgl. Roth und Stahel (2005). Neu wird eine angeblich präzisiere, zweistufige Regressionsanalyse zur Wirtschaftlichkeitsprüfung eingesetzt (Ärztezeitung/FMH).